مقاومة المضادات الحيوية تبدأ قبل الوصفة الطبية بوقت طويل

طرح بحثي للدكتوراه سؤالاً ضيقاً. فبكتيريا الملوية البوابية (Helicobacter pylori)، المسؤولة عن معظم قرحات المعدة، تكسو غشاءها بالكوليسترول المرتبط بالغلوكوز المأخوذ من مضيفها. أردت أن أعرف وظيفة هذا الغلاف. جزء من الإجابة، المنشور في مجلة mBio عام 2018، هو أنه يماسك جدار الخلية ويساعد الكائن على النجاة من مضادات حيوية كانت لتبلغ هدفها لولاه. وحين يُنزع هذا الغلاف تصير البكتيريا هشة وأسهل قتلاً بكثير.

كان ذلك العمل داخل إطار صغير جداً: كائن واحد، إنزيم واحد، غشاء واحد. ما غيّر نظرتي إليه هو مغادرة المختبر. فأنا اليوم أورّد المواد الفعالة الدوائية والأدوية الجاهزة من مصانع في الصين والهند لمشترين في اليمن والشرق الأوسط والمملكة المتحدة. وأول مرة نظرت فيها بجدية إلى سلسلة توريد تصب في سوق محدود الموارد، عرفت المشكلة. كانت أطروحتي نفسها، تجري في العالم لا في دورق.

كيف تبدو المقاومة فعلياً على طاولة المختبر

تُوصف المقاومة غالباً بأن البكتيريا تصير أقوى. وهذه صورة خاطئة. لا شيء يصير أقوى. فمجموع البكتيريا يحوي أصلاً تبايناً، والمضاد الحيوي بكامل قوته يقتلها كلها تقريباً. أما بجزء من قوته فيقتل الخلايا الأشد حساسية ويترك الباقي حياً، ومعه كل ما جعله أقل حساسية. ثم تتكاثر تلك الناجيات. لم يخلق الدواء شيئاً جديداً، بل فرز المجموعة وتخلّص من نصفها السهل العلاج.

لهذا تكون الجرعة أهم من كل شيء تقريباً. فالكورس الكامل بالتركيز الصحيح كنسٌ نظيف. أما الكورس الناقص أو المنتج المخفف أو المتدهور فهو تجربة انتقاء، وما تنتقيه هو بالضبط ما لم تكن تريده.

لماذا الجرعة مسألة سلسلة توريد لا مسألة سريرية فقط

في المختبر كنت أضبط التركيز بدقة. أزن المركّب وأذيبه وأتأكد منه، وأعرف ما تتعرض له كل خلية. أما المريض فلا يملك شيئاً من ذلك. فما يصله هو نهاية سلسلة طويلة: مادة فعالة تُصنع في موقع، وتُركّب في آخر، وتُعبأ في ثالث، وتُشحن عبر عدة موانئ، وتُخزن، وتُنقل مجدداً، ثم تُسلَّم أخيراً فوق طاولة صيدلية. وكل خطوة فرصة لأن تختلف كمية المادة الفعالة الواصلة عن الكمية المطبوعة على العلبة.

ثلاثة مواضع تتغير فيها الجرعة بصمت

عند التصنيع. قد يُصنع المنتج بمادة فعالة أقل من المعلن، سواء بخلل حقيقي في العملية أو عن قصد. وهذا ما يُفترض أن تكشفه شهادة التحليل وسجل التشغيلة، ولهذا فإن قراءة تلك الوثائق قراءة صحيحة ليست عملاً إدارياً.

أثناء النقل والتخزين. تُختبر منتجات كثيرة من حيث الثبات ضمن ظروف محددة، ولا يُضمن احتفاظها بمحتواها المعلن إلا ضمن تلك الظروف. والحاوية الواقفة تحت الشمس في ميناء، أو المستودع الذي لا يعمل تبريده، يعرّضان المنتج لظروف لم تغطها بيانات ثباته قط. تبقى البطاقة كما هي. وقد لا يبقى المحتوى.

عند نقطة البيع. حيث يكون الدواء غالياً قياساً بالدخل، تُجزّأ الكورسات وتُباع مفرّقة أو تتوقف حين يشعر المريض بتحسن. يُناقش هذا عادة باعتباره مشكلة توعية للمريض. وهو لا يقل عن ذلك كونه مشكلة سعر وتوافر، والسعر والتوافر يُقرران في أعلى السلسلة، على يد أشخاص مثلي.

ما صرت أتحقق منه ولم يكن يخطر لي كباحث

العادة التي حملتها من البحث هي ألا أثق برقم إلا إذا عرفت كيف أُنتج. وتنتقل هذه العادة مباشرة، وهي أنفع ما خرجت به من المختبر.

• أي موقع صنعه فعلاً. لا اسم الشركة، بل الموقع المادي. فشركة تجارية قد تحمل وثائق لا غبار عليها من مصنع ثم تورّد مادة من مكان آخر تماماً.
• أي مواصفة قُورنت بها الشهادة. نتيجة 98.4 بالمئة لا تعني شيئاً حتى تعرف المدى الذي قُورنت به، والمعايير المختلفة تضع مديات مختلفة للمادة نفسها.
• هل الاختبارات التي تهمني موجودة في الشهادة أصلاً. الاختبارات الغائبة تخبرك أكثر من الناجحة. فالشهادة ليست خاطئة حين تُغفل شيئاً، بل صامتة، والصمت ليس نجاحاً.
• ما ظروف التخزين على طول الطريق. لا ما كان يُفترض أن تكون. بل ما كانت عليه.

لماذا لا تخص هذه المسألة الجهات التنظيمية وحدها

من المريح أن نعد جودة الدواء شأناً تتولاه الجهات التنظيمية. وفي الأسواق جيدة الموارد تتولاه فعلاً في معظمه. أما في الأسواق ذات جهاز التفتيش الصغير والقدرة المخبرية المحدودة وطرق التوريد غير الرسمية الطويلة، فإن التحقق الذي يحدث فعلاً هو ما يختار المشتري أن يفعله. وهذا قدر ثقيل من المسؤولية أن يقع على طرف تجاري، والتظاهر بغير ذلك لا يجعله أقل صدقاً.

ولهذا أيضاً بنيت PharmaTrust داخل NJMC. فقراءة شهادة تحليل قراءة صحيحة مقابل المواصفة التي تدّعيها تستغرق نحو ساعة، ولا يكاد أحد في قسم مشتريات عامل يملك تلك الساعة لكل وثيقة تصله. تقوم البرمجية بتلك القراءة وتُبلغ بما وجدته، وبما تعذّر إثباته، ولماذا. وهي تحلّل الوثائق لا الأدوية، فلا تستطيع أن تخبر أحداً بأن منتجاً جيد. لكنها تستطيع أن تمنع إسقاط المراجعة لضيق الوقت.

الخيط الجامع

لم أتوقع أن تكون أطروحة عن غشاء بكتيري نافعة في شركة تجارية. وقد كانت، لكن لا بالطريقة التي تخيلتها. فالجزء القابل للانتقال لم يكن الكيمياء الحيوية يوماً، بل انضباط السؤال عمّا يُظهره القياس فعلاً، ورفض قبول جواب لا أرى كيف اشتُقّ.

كل كورس مضاد حيوي دون المستوى هو تجربة انتقاء صغيرة تُجرى على إنسان، بنتيجة تعمّر أطول من المريض ومن التشغيلة. والكائنات التي تنجو منها لا تبقى حيث صُنعت. وهذه في النهاية هي الحجة على معاملة جودة الدواء بوصفها سؤالاً علمياً لا إجراءً شكلياً في المشتريات.